头痛日记：免费可打印模板

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填写方法

每天写一行。没有头痛的日子，除非用了药，否则此行留空。

头痛起止时间

填写钟点时间，例如 06:40–14:00。如果持续超过一天，请在下一行继续填写。

疼痛 0–10

当天最严重的疼痛。0 为无痛，10 为您能想象到的最剧烈疼痛。

先兆

如果在头痛之前或头痛期间出现视觉、感觉或言语症状，例如锯齿状线条或闪烁的光斑，填“是”。

症状

“恶”表示恶心或呕吐，“光”表示畏光，“声”表示畏声。

药物、剂量、服用时间

填写每种急性期药物，每次用药一行：名称、剂量和时间。用药天数根据此列统计。

2 h 后无痛

如果首次用药 2 小时后头痛消失，填“是”。偏头痛急性期药物的临床试验使用同一指标。

经期第几天

出血第一天填 1，第二天填 2，以此类推。其他日子留空。

可能的诱因、备注

发作前 24 小时内发生的情况：睡眠不足、漏餐、饮酒、旅行、天气变化。

记录多长时间

• 就诊前至少 8 周。NICE 建议考虑记录头痛日记至少 8 周。ICHD-3 指出，要明确频繁头痛的特征，通常需要至少一个月的日记。
• 三个月，用于观察用药天数和 MIDAS 残疾评分的规律，MIDAS 同样涵盖三个月。
• 如果怀疑月经性偏头痛，至少记录三个月经周期，以便核查“三个周期中有两个周期发作”的规则。NICE 根据至少两个周期的日记诊断月经相关性偏头痛；ICHD-3 在研究中要求三个周期。进一步了解月经性偏头痛。

一个月的记录能说明什么

请填写第 2 页的月度小结。最重要的是三个数字：

1. 头痛天数。ICHD-3 将慢性偏头痛定义为每月头痛 15 天及以上，持续超过三个月，其中每月至少 8 天具有偏头痛特征。
2. 按类型统计的急性期用药天数。每月使用曲普坦类药物 10 天及以上，或使用单纯镇痛药 15 天及以上，持续超过三个月，同时每月头痛 15 天及以上，即符合药物过度使用的标准。核对您的天数。
3. 缺勤或缺课天数。三个月的累计天数计入 MIDAS 评分。