薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）

診断基準

ICHD-3では、次のすべてに該当する場合に、薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛、リバウンド頭痛とも呼ばれます）と診断します：

• 片頭痛などの頭痛性疾患をもともと有する人に、頭痛が月15日以上ある；
• 頭痛の急性期治療薬の定期的な使用過多が3か月を超えて続いている；
• ほかに最適な診断がない。

日数の上限は専門家の意見に基づいています。

薬別の上限

薬の種類	月あたりの日数（3か月を超えて）	ICHD-3
エルゴタミン	10日以上	8.2.1
トリプタン（剤形を問わない）	10日以上	8.2.2
非オピオイド系鎮痛薬：アセトアミノフェン（パラセタモール）、アスピリン、その他のNSAIDs	15日以上	8.2.3
オピオイド	10日以上	8.2.4
複合鎮痛薬	10日以上	8.2.5
複数の種類で、いずれも単独では上限を超えないもの	合計10日以上	8.2.6

ICHD-3は非オピオイド系鎮痛薬をすべて一つのクラスとして扱います。上限は回数ではなく日数で数えます。日数を数える。

頻度

• 一般人口の1〜2%、頭痛専門の医療機関を受診する患者の30〜50%（Vandenbussche 2018）。
• 頭痛が月15日以上ある人の半数以上（ICHD-3）。
• 慢性片頭痛の大規模試験では、オナボツリヌストキシンAの試験で約65%が基準を満たし、HALO-CM試験では開始時に51.9%が急性期治療薬を使用過多でした（Diener 2022）。

ガイドラインの推奨

薬剤の使用過多による頭痛は、医師とともに管理します。ガイドラインは次のステップを挙げています：

• 説明：ICHD-3は、大多数の人は使用過多の薬を中止すると改善し、その後は予防治療がより効果的になると記載しています。プライマリケアでは、リーフレットなどの簡単な助言で十分な場合があります。
• 使用過多の薬の中止（NICE）：NICEは、使用過多のすべての急性期治療薬を、漸減ではなく急に、少なくとも一か月間中止するよう勧めており、頭痛や離脱症状が改善の前に悪化することがあると警告しています。強オピオイドを使用過多の人については、専門医への紹介、入院下での離脱、またはその両方の検討を勧めています。
• 予防（NICE）：NICEは、基礎にある頭痛に対する予防治療の検討を勧めています。
• 再評価（NICE）：NICEは、離脱開始から4〜8週間後の再評価を推奨しています。
• 段階的アプローチ（Diener 2022）：DienerらによるドイツのS1ガイドラインは、NICEとは異なる順序を示しています。まず教育、次に予防治療を行い、これらが効果を示さない人には、外来、デイホスピタル、または入院で急性期治療薬を休止します。オピオイドの使用過多には入院下での離脱を推奨し、使用過多を伴う慢性片頭痛に有効なものとしてトピラマート、オナボツリヌストキシンA、CGRP抗体を挙げています。

Dienerら（2022）が報告した転帰：段階的アプローチは50〜70%の人で成功し（6〜12か月後）、COMOESTAS研究では三分の二の人が6か月時点で基準を満たさなくなりました。再発は最初の一年に最も多く、オピオイドの使用過多の後では再発率が高くなります。

オピオイドやバルビツール酸系薬を含む薬は、医師の管理なしに急に中止するものではありません。処方された薬を、医師の助言なしに中止または変更しないでください。

ゲパント系薬とラスミジタン

ICHD-3は2018年に公表されたもので、より新しい急性期治療薬には言及していません。

• ゲパント系薬（リメゲパント、ウブロゲパント）：2021年の米国頭痛学会のコンセンサス声明は、リメゲパントやウブロゲパントの頻回使用は薬剤の使用過多による頭痛につながらないとみられるとしました。この声明はザベゲパントを対象としていません。2024年の論評は、試験の追跡期間が最長で52週間であるため、エビデンスは結論が出ていないとしました（Pellesi 2024）。
• ラスミジタン：2021年の声明は、ラスミジタンの使用過多の可能性を指摘しました。米国の添付文書は、片頭痛の急性期治療薬を月10日以上使用すると薬剤の使用過多による頭痛につながる可能性があると警告しています（セクション5.4）。

薬の使用日数カウンターとAuroraは、ゲパント系薬やラスミジタンをICHD-3の上限の対象として数えません。これは、どの頻度でも安全という意味ではありません。医師が全体を把握できるよう、これらを使った日を記録してください。