Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов

Критерии

ICHD-3 диагностирует головную боль при избыточном применении лекарственных препаратов (лекарственный абузус, абузусная головная боль), когда выполняются все следующие условия:

• головная боль 15 или более дней в месяц у человека, у которого уже есть расстройство в виде головной боли, например мигрень;
• регулярное избыточное применение препаратов для купирования головной боли на протяжении более 3 месяцев;
• никакой другой диагноз не объясняет головную боль лучше.

Лимиты в днях основаны на мнении экспертов.

Лимиты по препаратам

Тип препарата	Дней в месяц, на протяжении более 3 месяцев	ICHD-3
Эрготамины	10 или более	8.2.1
Триптаны в любой форме	10 или более	8.2.2
Неопиоидные анальгетики: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (аспирин), другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)	15 или более	8.2.3
Опиоиды	10 или более	8.2.4
Комбинированные анальгетики	10 или более	8.2.5
Несколько типов, ни один не превышает свой лимит	10 или более в сумме	8.2.6

ICHD-3 рассматривает все неопиоидные анальгетики как один класс. Лимиты считают дни, а не дозы. Посчитайте свои дни.

Распространенность

• 1–2% населения в целом и 30–50% пациентов специализированных центров головной боли (Vandenbussche 2018).
• Более половины людей с головной болью 15 или более дней в месяц (ICHD-3).
• В крупных исследованиях при хронической мигрени критериям соответствовали около 65% участников исследований онаботулинумтоксина A, а 51,9% участников исследования HALO-CM избыточно применяли препараты для купирования приступа на момент его начала (Diener 2022).

Что рекомендуют руководства

Лечение головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов проводится совместно с врачом. Руководства называют следующие шаги:

• Разъяснение. В ICHD-3 отмечено, что состояние большинства людей улучшается после прекращения приема избыточно применяемого препарата и что затем профилактическое лечение работает лучше. В первичном звене может быть достаточно простого совета, например памятки.
• Прекращение приема избыточно применяемого препарата (NICE). NICE советует прекратить прием всех избыточно применяемых препаратов для купирования приступа как минимум на месяц, резко, а не постепенно, и предупреждает, что головная боль и симптомы отмены могут усилиться, прежде чем наступит улучшение. Людям с избыточным применением сильных опиоидов NICE советует рассмотреть направление к специалисту и/или отмену препарата в стационаре.
• Профилактика (NICE). NICE советует рассмотреть профилактическое лечение основного расстройства в виде головной боли.
• Контрольный прием (NICE). NICE рекомендует контрольный прием через 4–8 недель после начала отмены.
• Ступенчатый подход (Diener 2022). Немецкое руководство S1 (Diener и соавт.) выстраивает шаги иначе, чем NICE: сначала обучение, затем профилактическое лечение, а если они неэффективны — перерыв в приеме препаратов для купирования приступа, амбулаторно, в дневном стационаре или в стационаре. Руководство рекомендует отмену в стационаре при избыточном применении опиоидов и называет топирамат, онаботулинумтоксин A и антитела к CGRP эффективными при хронической мигрени с избыточным применением лекарств.

Результаты по данным Diener и соавт. (2022): ступенчатый подход успешен у 50–70% людей через 6–12 месяцев; в исследовании COMOESTAS две трети участников через 6 месяцев больше не соответствовали критериям. Рецидив наиболее вероятен в первый год, а после избыточного применения опиоидов его частота высока.

Препараты, содержащие опиоиды или барбитураты, не отменяют резко без наблюдения врача. Не прекращайте и не меняйте прием назначенных лекарств без консультации с врачом.

Гепанты и ласмидитан

ICHD-3 опубликована в 2018 году и не упоминает более новые препараты для купирования приступа.

• Гепанты (римегепант, уброгепант). В согласительном заявлении Американского общества головной боли 2021 года сделан вывод, что частое применение римегепанта или уброгепанта, по-видимому, не приводит к головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов. Завегепант в заявлении не рассматривался. В комментарии 2024 года данные названы неубедительными, поскольку в исследованиях пациентов наблюдали не более 52 недель (Pellesi 2024).
• Ласмидитан. В заявлении 2021 года отмечена возможность избыточного применения ласмидитана. Его инструкция по применению в США предупреждает, что препараты для купирования приступа мигрени, применяемые 10 или более дней в месяц, могут приводить к головной боли при избыточном применении лекарственных препаратов (раздел 5.4).

Счетчик дней приема препаратов и Aurora не учитывают гепанты и ласмидитан в лимитах ICHD-3. Это не означает, что безопасна любая частота приема. Записывайте дни их приема, чтобы врач видел полную картину.